Содержимое
Субарахноидальное кровоизлияние – это синдром, вызванный сосредоточением крови в подпаутинной области головного и/или спинного мозга. САК принадлежит к категории внутричерепных сильных сбоев работы кровообращения мозга по геморрагическому типу.
На его долю приходится не менее 5% кровоизлияний в мозг. Может иметь разные последствия. Обычно случается у людей в 40-70 лет, в среднем – 58 лет.
Почему возникает этот синдром?
Субарахноидальное кровоизлияние в 80% случаев появляется из-за неожиданного разрыва мешотчатой или расслаивающейся аневризмы сосудов мозга, или сосудистой мальформации (около 4-5%) при артериовенозных каверномах, фистулах. Появляются они внезапно. Такое субарахноидальное кровоизлияние называют спонтанным. Еще есть травматическое, которое является последствием черепно-мозговой травмы, родов (у новорожденных).
Есть еще причины появления САК (около 5-10%) – разрыв поврежденного церебрального сосуда при васкулитах либо васкулопатиях. В этот список также входят опухоли (гемангиомы и лейкозы), инфекционно-токсические, грибковые артерииты, диабетические ангиопатии, заболевания крови (гемофилия), тромбозы синусов и вен мозга. Есть варианты (8-10%), когда причины так и не удается выявить.
Происхождение и развитие синдрома
Субарахноидальное кровоизлияние появляется вследствие разрыва сосуда либо небольшого повреждения перегородки мозговой оболочечной артерии. Это является источником сильного нарушения церебрального сосуда либо образования аневризм, взрывающихся в результате внезапных скачков артериального давления. Причиной кровоизлияния могут быть также врожденные патологии сосудов – мальформации, аневризмы. Последние, как правило, располагаются в районе бифуркационного разветвления больших артерий основания мозга.
Читайте также: Как поднять уровень тромбоцитов в крови
Обычно кровь, которая излилась, собирается в базальных цистернах в подпаутинном районе – это базальное субарахноидальное кровоизлияние в мозг. Когда аневризма разрывается, то кровь стремительно заполняет спинномозговую жидкость. Последствия такие: появляется спазм артерий с ростом отека и гибелью нейронов.
Способы обнаружения САК
Субарахноидальное кровоизлияние определяется при взятии люмбальной пункции. В этом случае выделяется кровянистая спинномозговая жидкость, которая вытекает из-за повышенного давления.
После 6 часов со времени кровоизлияния цереброспинальная жидкость становится желтой или желто-коричневой из-за продуктов распада гемоглобина. Наличие крови в подпаутинном районе может выявить компьютерная томография головного мозга. Однако пункции используются не только для выявления патологии, но и для лечения. В случае если субарахноидальное кровоизлияние не образуется, ликвор со временем очищается, и его состав приходит в норму к 3-й неделе.
Сильное САК в отдельных случаях напоминает инфаркт миокарда, этому способствуют обмороки и нейрогенные изменения на электрокардиограмме. При образовании локализованных неврологических признаков важно отличать субарахноидальное кровоизлияние от внутримозгового кровоизлияния, ушиба, повреждения головного мозга, субдуральной гематомы, кровоизлияния в опухоль мозга.
Из-за этого нужно провести церебральную ангиографию и КТ как для разделительной диагностики, так и с целью назначения операции. Разумно исследовать 4 основных артерии головного мозга, потому что может быть определенное количество аневризм. Порой на краниограммах обнаруживается кальциноз стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.
При КТ или МРТ возможен вариант обнаружения аневризмы при ее диаметре 3-5 мм. В геморрагической стадии видно базальное субарахноидальное кровоизлияние в сочетании с паренхиматозным поражением нейронов либо внутрижелудочковой геморрагией.
Как лечить
Субарахноидальное кровоизлияние нужно сразу же лечить, потому что последствия могут быть самыми неутешительными. Всех, кто пострадал от этого синдрома, неотложно госпитализируют, и проводится консультация у нейрохирурга.
В первую очередь необходимо снизить внутричерепное давление, привести в норму АД (не нужно уменьшать его, если показатели не больше 180/100), также применяются противорвотные и обезболивающие препараты. В случае если больной без сознания, эти процедуры проводят одновременно с искусственной вентиляцией легких.
В целях предупреждения спазма сосудов больным прописывают Нимодипин. Инъекции Нимодипина способствуют снижению АД, что может вызвать вторичную ишемию мозга, поэтому разумно принимать медикамент внутрь, 60 мг через каждые 4 часа на протяжении 3 недель. Если пациент находится без сознания, Нимодипин вводят посредством трубки. Лекарство нельзя запивать соком, особенно грейпфрутовым (последствия: нарушение обмена веществ, передозировка препарата).
Если ангиоспазм протекает с нормальным либо немного повышенным АД, то в случаях, когда сделали клиппирование аневризмы, разумно повысить АД, применив Допамин (начальная доза – 3-6 мг/кг в час внутривенно) либо другие средства.
Чтобы уменьшить отек, вводят внутривенно Дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов, Маннитол по 0,5-1 мг/кг раз в 4 часа либо 10% Глицерол по 400-600 мл в сутки. При образовании гипонатриемии, как правило, нужно снизить объем вливаемой изотонической жидкости. Если есть гиповолемия, для того, чтобы не было гипонатриемии, вводят растворы изотонический солевой либо Рингера-Локка. Если есть неадекватная продукция антидиуретического гормона, гипонатриемию устраняют с ограничением жидкости (литр в сутки) и приемом Фуросемида по 40 мг в день. Уменьшения неокклюзионной гидроцефалии можно добиться с помощью поясничных пункций.
Основные процедуры – как при ишемическом инсульте. Жесткий постельный режим, с 4-6-й недели медленно увеличивают количество движений больного.
Для лечения с помощью операции проводят полную ангиографию сосудов головного мозга.
Если степень заболевания I-III, то делают клиппирование аневризмы в первые 2-3 суток после разрыва, иначе результаты могут быть необратимыми.
Тяжелым пациентам (III-IV степень) проводят эндовазальное вмешательство. Этот способ применяют, когда у больных есть аневризмы большого хирургического риска или при наличии аневризмы с узкой шейкой.
В случаях, когда противопоказано срочное оперативное вмешательство, его проводят через 14 дней, в «холодный период». К примеру, при гематоме височной доли нужна срочная операция, которая должна свести на нет угрозу, даже если нельзя провести клиппирование.
Риск того, что человек может скончаться во время операции в районе сонной артерии, равен 5%, возможность острого неврологического дефицита – 12%.
Последствия
Главные факторы, ухудшающие прогноз при САК – нарушение сознания, кровь в подпаутинной области, возраст, аневризмы сосудов вертебробазилярного бассейна.
У некоторых пациентов смерть может наступить из-за долгой ишемии мозга в момент кровоизлияния. Давление ликвора увеличивается до уровня давления в артериях, и происходит остановка кровообращения.
Повышенное АД после САК является компенсаторным. В таком случае гипотензивные медикаменты, которые используются для его снижения, могут ухудшить перфузию. Есть гипотеза, которая гласит, что с помощью отказа от гипотензивной терапии в сочетании с водной нагрузкой можно избежать мозгового инфаркта. Повышенное АД в глубокой фазе САК не обязательно коррегировать, если нет никаких признаков поражения органов. Гипотензивную терапию можно продолжать.
Гипонатриемия указывает на недостаток натрия в мозге. Она не может быть результатом гемодилюции в итоге нарушения секреции антидиуретического гормона. Ее нужно лечить, потому что она способна вызвать ишемию мозга.
Читайте также: Как можно стать донором крови
Антифибринолитические медикаменты предупреждают кровотечение после взрыва аневризмы, но побочные действия от применения этих препаратов разные, например, появление ишемии мозга. Это значит, что они не сильно влияют на результат САК.
Флудрокортизон имеет глюко- и минералокортикоидную активность. Не поглощает натрий в дистальных канальцах почек, поэтому может предотвратить формирование отрицательного баланса натрия, гиповолемию и ишемические последствия САК.
Субарахноидальное кровоизлияние – серьезный синдром. Поэтому при первых признаках необходимо сразу обратиться к врачу. Не стоит пренебрегать своим здоровьем, ведь последствия могут быть необратимыми.